Dr. Mario Nicolosi Specialista in Ortopedia e Traumatologia Specialista in Fisiatria

Fratture a 3 e 4 frammenti

Le fratture dell'estremo prossimale dell'omero rappresentano circa il 5% di tutte le fratture occupando il V posto in ordine di frequenza.(Gui: 6,5%, Neer: 4,5%) Più colpito è il sesso femminile (69%) soprattutto dopo il 50° anno di vita.

Se per le fratture a 2 frammenti i pareri sono abbastanza concordanti, così non è per le fratture a 3 e 4 frammenti dove le opinioni sono dissimili e si possono trovare casistiche e lavori con risultati e conclusioni contrastanti. Troviamo infatti molti ortopedici fautori del trattamento conservativo, altri entusiasti dell'osteosintesi e altri ancora convinti assertori della protesizzazione. Abbiamo rivisto quindi le casistiche più significative sia per quanto riguarda il trattamento conservativo che quello di osteosintesi che il protesico per cercare di estrapolare dei concetti che ci possano aiutare nel porre l'indicazione per una frattura a 3 o 4 frammenti della testa omerale.

Leyson ha controllato 42 pazienti affetti in 34 casi da fratture a 3 frammenti e in 8 casi da fratture a 4 frammenti, trattati tutti conservativamente. Nel I gruppo 24 (70%) erano i risultati buoni e 10 (30%) erano i cattivi. Nel secondo gruppo non vi era nessun risultato buono. In 6 casi di questo ultimo gruppo si assisteva anche ad una necrosi della testa omerale.

Sartori e al. hanno eseguito un controllo su una serie di 28 pazienti giungendo alla conclusione che con il trattamento conservativo i risultati peggiorano proporzionalmente alla scomposizione dei frammenti.

Hawkins controllando 14 pazienti operati per fratture a 3 frammenti descrive tutti risultati soddisfacenti e raccomanda l'intervento per questo tipo di fratture.

Nella casistica di Young e Wallace, composta da 72 pazienti affetti da frattura e frattura-lussazione della testa dell'omero trattati incruentemente, i risultati buoni e soddisfacenti sono la maggior parte cosicché gli Autori concludono che il trattamento chirurgico può essere indicato nelle fratture scomposte dei pazienti più giovani mentre nella maggior parte delle fratture a 2 frammenti nei pazienti più anziani è sufficiente solo la rieducazione funzionale per avere risultati soddisfacenti. E numerosi autori (Roberts 1932, Frankau 1933, Codman 1934, Alldredge e Knight 1940, Miller 1940, Brostrom 1943, Hermann 1944, Ekstrom e al. 1965, Clifford 1981 hanno a lungo disquisito su quando iniziare il ciclo di rieducazione funzionale. I fautori della riabilitazione partono dal principio che non è necessaria una riduzione anatomica della frattura in quanto il movimento della scapolotoracica può essere sufficiente agli anziani per una normale vita di relazione. Miller(1940) ha precisato che la risalita del trochite in sede sottoacromiale è il fattore importante da valutare in quanto potrebbe essere motivo di dolore. Moriber e Petterson (1967), Mills (1974) e Young e Wallace 1985 hanno descritto un'alta percentuale di scomposizione delle fratture trattate con kinesiterapia precoce. Esser (1994) raccomanda invece l'osteosintesi nelle fratture a 3 frammenti e a 4 frammenti senza lussazione della testa omerale, riservando l'impianto di una protesi alle fratture a 4 frammenti con lussazione della testa omerale.

Un argomento che non va scordato quando siamo davanti alla scelta dell'indicazione è la necrosi vascolare della testa omerale. Anche in questo caso le statistiche sono varie. Knight e Mayne l'hanno riscontrata nel 62,5% dei casi, Sturzenegger e al. hanno notato l'insorgere di una necrosi nel 34% di 17 fratture sottoposte a osteosintesi. Svend-Hansen riportano un'incidenza dell8,2 % e Neer del 6,3% in fratture a 3 frammenti operate di riduzione e sintesi. La percentuale di Meeder e al. è del 7% di necrosi in fratture sottoposte a osteosintesi. Un bel lavoro quello di Kristiansen e Christensen che hanno rivisto 108 pazienti affetti da fratture a 2, 3 e 4 frammenti trattate conservativamente, con osteosintesi, con asportazione della testa e con protesi. La loro revisione ha messo in luce come nelle fratture a 2 o 3 frammenti possano essere raggiunti dei buoni risultati con il trattamento conservativo riservando la chirurgia solo a quei casi per i quali non si è ottenuta riduzione della frattura.

Noi abbiamo controllato i pazienti affetti da fratture della testa dell'omero non sottoposti a intervento chirurgico dal 1991 al 1994. L'indicazione conservativa era stata posta o per la composizione della frattura o per le scadenti condizioni generali dei pazienti. Il numero totale delle fratture è stato di 70 di cui 46 femmine e 24 maschi. I pazienti che siamo riusciti a rintracciare sono stati 44. Le fratture erano composte in 15 casi e scomposte in 29. Per queste ultime quelle a 3 frammenti erano 16 e quelle a 4 frammenti 13. Per la valutazione dei risultati è stato adoperato il Simple Shoulder Test. Per le fratture composte i risultati buoni sono stati 9 (60 %) e i cattivi 6 (40 %). Per le fratture scomposte a 3 frammenti i risultati buoni sono stati 2 ( 12.5 %) e i cattivi 14 (87,5 %). Per le fratture scomposte a 4 frammenti non vi sono stati risultati buoni. Bisogna sottolineare come i risultati peggiori siano stati riscontrati mediamente nei soggetti più giovani con maggiori aspettative di vita e che mal sopportano le riduzioni della motilità.

Si può quindi concludere che non esista indicazione conservativa per le fratture a 4 frammenti mentre possono essere trattate conservativamente le fratture a 3 frammenti nei soggetti anziani con minori aspettative di vita.